Het klachtenformulier Kruis aan (graag aankruisen als dit het geval is) Kruis aan (graag aankruisen als dit het geval is) Anonieme melder A. Gegevens van de melder A. Gegevens van de melder Naam + Achternaam Adres Telefoonnummer Email Geboortedatum Relatie tot de cliënt/patiënt Indien u een klacht indient namens een cliënt, gelieve aan te geven in welke hoedanigheid Indien u een klacht indient namens een cliënt, gelieve aan te geven in welke hoedanigheid Vertegenwoordiger (waaronder ouders/voogd) Nabestaande Zaakwaarnemer Gemachtigde B. Gegevens van de cliënt/patiënt B. Gegevens van de cliënt/patiënt Naam + Achternaam Adres Telefoonnummer Email Geboortedatum C. Gegevens beklaagde C. Gegevens beklaagde Naam + Achternaam Functie D. De klacht D. De klacht Datum waarop de gebeurtenis/klacht heeft plaatsgevonden Feitelijke omschrijving van de klacht/gebeurtenis Plaats Datum van indienen 1 + 6 = Indienen
